年底最后那篇“求真”里强调说，当出现经络气血循行不畅时，你既要能想到直接使用行经通络法，也要能想到使用经络的“间接法”，即通过解决三焦的实邪阻滞来恢复经络的气血畅行。

我以前提出过很多种思考或是说提醒的角度，比如目的不等于手段，目的是畅行经络，手段不完全是；比如间接法直接法，当经络问题为主症时，用药直接入经络属于直接法，用药解决三焦属于间接法；又比如凡是气机不得外达周布，皆分为“不足”与“受阻”，若是出现了经络气血循行不畅的问题，或是正气外达通行于经络之力不足，或是正气外达通行于经络受阻……

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但…我去年年底才发现，两千年前的古人的“卫气稽留”说，远远超越覆盖于我以上所有的说法角度。自以为行了许多路，到头来还没有抵达人家两千年前就已经到达的地方…

一身之体表是卫气的领地，倘若出现了体表气血循行不利，那就是卫气未能如常/及时通行。古人表示卫气不稽留的前提，是三焦畅行无阻，以及，分肉皮毛流行滑利。我亦理解为，一身表里皆通行无碍，既没有不足，也没有受阻。

那为什么说古人的说辞远在我之上呢，是因为古人提供了明确的路径，让你产生完整的画面感。不要小看这个“画面感”，过去两千年来极少数人所拥有的“三维立体”的辨证思维，皆得力于此。

由于东垣是本号去年至今的主攻对象，所以，不免会出现一种阅读倾向，即偏向于凡事皆用走经络法。所以我每隔一段时间就要来平衡一下，因为最终/真正/稳妥/长久取效，是源于你的用药完全对应具体的升降出入之偏。因为一切气化正常的前提条件是：升降出入皆在其位不偏不倚。

所以在这个节骨眼上，我就特意整理了仲景治“四逆”，即手足厥冷，有使用过哪些手法？是不是只有麻桂这一途？

我们不妨来看看仲景是用了哪些方法，以破除卫气稽留，令卫气得以重新正常地通行于体表四肢末端的？

我们这些年来常听到一些人表示，学仲景就够了，其他都不用学也不应该学。清代有一位大医家，徐灵胎，他的意见乍看起来差不多，但两者处于完全不同的境界。

从看山是山，到看山不是山，再到看山还是山。

人生方方面面的领悟都会经历这三个阶段，首尾看似一样，实则有壁。

灵胎终生不间断地阅读，所读之书多到难以计数，这才有了当年的街头流行小调：“叶天士拜师十七人，徐灵胎读书破万卷”。

只不过，到头来，他仍然认为仲景是最好的。

但倘若他没有读书破万卷，没有那么多精彩的临证，没有经过纵观古今的分析与思考，他其实领会不到仲景真正的好。

什么是仲景真正的好？你就看徐灵胎学仲景之后所收获的最得力之处，也是诞生在有清一代其他所有医家都无法与之匹敌的，丰富灵动又精准到位的气机意识。

而处于看山第一个阶段的，其中应该有不少人，只看到了扶阳药、寒、阳虚、大剂量…之类的。

进入正文之前，我得非常严肃地和你说，假如你一直都留在第一阶段，甚至大肆鼓吹相关狭隘之见，后果就是把仲景之学推入万劫不复的深渊。因为这必然会引来无数人的误解/排斥，进而演变成反感/逆反，最后如同东垣法的误用牵连到东垣本人一样，使得年轻的学子们不再愿意接触仲景之学。

整个中医书籍里，气机之学占比如此之大，达到如此精准度的，本就寥寥无几。

还请真心敬爱仲景的所有学子，切莫好心办坏事！

注1：“四逆汤”偏属于广义脱证范畴，可参《从气机角度来解读《伤寒论》的第29~30条》，不在本篇之列。

注2：“正纵横”划分，仅供参考。

一、四逆散

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。甘草炙　枳实破，水渍，炙干　柴胡　芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

正：炙甘草（等分）、芍药（等分）【加味法：附子、五味子、干姜】

横：柴胡（等分）【加味法：薤白、附子、桂枝】

纵：枳实（等分）、芍药（等分）【加味法：干姜、茯苓】

古人在《素问·热论》篇有写过，由于少阴脉下贯于肾，上络于肺，再上系舌本，因而会出现下焦气机不利如此证的小便不利、腹中痛、泄利下重，以及上焦气机不利如咳、悸。

此证出现“四逆”，即体表经络气血不利而出现的四肢末端厥冷，主要是因卫气受困于三焦造成的稽留所致，卫气不得正常返回体表以司其温煦之职。

因而以枳实芍药干姜茯苓等解决三焦湿热，以柴胡薤白附子桂枝等行经通络，纵横兼顾。

以“阴火”角度来看，此证稍稍更偏于四种阴火之第三第四型，即三焦实邪阻气与下焦疏泄过度。有人可能会问第三第四型会同时出现在同一个人身上？会的，现实中也很多。

二、麻黄升麻汤

之前在《从气机角度来看《伤寒论》里“生石膏+麻/桂”结构的经方》也介绍过此方，可以互参。

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

麻黄二两半，去节　升麻一两一分　当归一两一分　知母十八铢　黄芩十八铢　萎蕤十八铢。一作菖蒲　芍药六铢　天门冬六铢，去心　桂枝六铢，去皮　茯苓六铢　甘草六铢，炙　石膏六铢，碎，绵裹　白术六铢　干姜六铢

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。

正：当归（一两一分）、葳蕤（十八株）、芍药（六铢）、天门冬（六铢）、炙甘草（六铢）、白术（六铢）、干姜（六铢）

横：麻黄（二两半）、升麻（一两一分）、桂枝（六铢）

纵：知母（十八铢）、黄芩（十八铢）、石菖蒲（十八铢）、芍药（六铢）、茯苓（六铢）、生石膏（六铢）、干姜（六铢）

我上次说过，此方是东垣方的老祖宗，非常典型的东垣方结构。

脉沉迟配合手足厥冷，气机严重内抑而不得外达是比较明显的。那么究竟是为什么卫气不得外达呢？

从“大下后”与“唾脓血，泄利不止”来看，是因误治导致的气液过度疏泄，重伤了气血阴阳。

那为什么仲景还要用那么多扶正以外的药味呢？

此证“难治”就难治在这里。

正气已衰惫，邪气却仍盛，所以用了诸多针对三焦湿热的药味。通降三焦湿热的同时，以升麻麻黄等味，大力引领气机升阳行经通络，直至外达。

最后是否能取得成功？以“汗出”为验。

以“阴火”角度来看，此证还是更偏于第三第四型。与上面的“四逆散”相比，则更偏于四型，即下焦疏泄过度更为严重。

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三、当归四逆汤

在《破壁外感内伤必须意识到：降抑与升逆不是一对反义词！》提到过本方，可以互参。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤。

当归三两　桂枝三两，去皮　芍药三两　细辛三两　甘草二两，炙　通草二两　大枣二十五枚，擘。一法，十二枚

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日/半日三服。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

当归三两　芍药三两　甘草二两，炙　通草二两　桂枝三两，去皮　细辛三两　生姜半斤，切　吴茱萸二升　大枣二十五枚，擘

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方，水酒各四升。

正：当归（三两）、芍药（三两）、炙甘草（二两）大枣（二十五枚）

横：桂枝（三两）、细辛（三两）【生姜、酒】

纵：通草（二两）、芍药（三两）【吴茱萸】

在我心目中，以上三个方子，属于“类方”哈~可以三方互参。

此证的病机与前两方也是类同的，三焦湿热阻气，而卫气稽留不得外返。三方的差异主要在正气的虚损偏向（气血阴阳），以及邪气即湿热的严重程度。

四、茯苓四逆汤

发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓四两　人参一两　附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙　干姜一两半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

正：人参（一两）、生附子（一枚）、炙甘草（二两）、干姜（一两半）

横：

纵：茯苓（四两）

从本方开始，行经通络药就不用了，只偶尔出现在加减法里。

也是本方开始，到第六方，皆为我之前说的“闭郁状态下，阳愈虚，人愈躁”。

我是怎么判断此方对应闭郁范畴呢，很简单，辛热药的比重远大于甘味药，何况利湿的茯苓多达四两作为君药。

从方子反推，此证的“四逆”，是因水饮阻滞三焦，同时，人体阳气衰惫，卫气既受阻更无力外达通行于四末。

在阳气衰惫至此，且水湿严重阻气之时，辛散的行经通络药就不宜使用了。

本方与仲景治阳郁于表而狂躁的桂枝加龙骨牡蛎等方的对比，相当于李东垣使用八两姜附与理中加茯苓两者的对比。一是首选体表走，一是首选前阴走。但在服用后，应该都会取得汗出。

以“阴火”角度来看，此证偏于第一第二种阴火类型，即无形之热升浮与有形之湿邪阻气。

五、通脉四逆汤

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

甘草二两，炙　附子大者一枚，生用，去皮，破八片　干姜三两，强人可四两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。

甘草二两，炙　干姜三两，强人可四两　附子大者一枚，生，去皮，破八片　猪胆汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

正：炙甘草（二两）、生附子（大者一枚）、干姜（三~四两）【人参】

横：【葱、生姜】

纵：【芍药、桔梗】

本方正是仲景用八两姜附案的老祖宗。

仍在闭郁范畴么？

是的，生附子比上方更大了，干姜也更多了，原方里降行的药完全去掉了。

虽四末厥逆，一身之表其他地方摸上去都是热的，人自身感觉也是发热不恶寒，还有面色赤。

热浮成这样，最容易出现两个错误的治法，一是用清热法，二是用收敛法。

但是，此方竟然还有个加葱九茎的加味法，为什么？

因为所升浮的，与所降抑的，不是同一件事儿。

阳气已衰惫至极，下利出来的都是清谷，色与味俱清，完全没消化。如此衰弱的阳气怎能提供正常的卫气？所以四末是厥逆的，这是卫气不得供应的真相。

经络循行不利，就会因散热不利而产生郁热。热性上升，于是浮于一身之表。

这也就是李东垣在接手那位小孩时，所面对的病机状况。

加减法里，其他都还好理解，唯独性偏凉的白芍可能不太好理解。此加味法其实已经属于变证了，当内部气机升浮太过时，会因上盛下虚，导致下焦气行不利而出现不通则痛。用白芍相当于把把三焦浮气往下拉，相当于是标本兼顾。

但此变证与加葱法不可能共存，因为后者是因表气郁极所加。气机相争之势在表，在阳气虚极的情况下，绝不能用药把气机往下拉扯。

至于加猪胆汁的证，则为表气已开，已得汗出。浮阳冲破了体表，但阳气衰惫导致的卫气稽留并没有得以缓解。因而原方药味仍保留，再加猪胆汁以兼顾降气。

六、瓜蒂散

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂　赤小豆

上二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之，别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁，和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

四肢厥冷用瓜蒂散，与上面四逆散麻黄生麻汤当归四逆汤那三个类方，之间的差异，就如同大陷胸丸与葛根汤治项强的差异。

一个用药行经通络以外达，一个用药涌泄掉实邪以令经络气机自行恢复。

经络问题而用吐法泻法，也是本号之前写过很多次的。现在我们需要知道的是，仲景早就这样做了。

七、下法

伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

卫气受胃肠之结而稽留，因此治以写下法，以解绑卫气。

仲景当年如此强调的注意事项，却是后世高频犯错的地方。

本号同样也写过多篇关于“恶寒”“厥冷”不是伤寒表证的文章，贯穿古今诸多医家的临床记录。

自华佗与仲景，再到清代中后期，再到现当代，这类案例多到不胜枚举。

其他人不知道，至少本号的老读者，此生应该都不会再说出“一分恶寒一分表证”之类的话了。

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