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今天的学习笔记是来自梅放老师的讲课《乳腺冰冻切片相关问题》的第四部分：冰冻诊断的几大难点，重点以及应对策略，首先讲的是导管内乳头状增生性病变这个“巨坑”。梅老师对我们基层医院的影响是不可估量的，不仅教看片子，治标，还教临床病理沟通，治本，每次听梅老师的课，都感觉自己充满了力量，觉得自己又可以了，又行了，又强了hhh
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还是那句老话，我不生产知识，只是知识的搬运工。所有学习笔记仅供病理/临床医师内部学习交流使用，手工录入难免会有疏漏，小伙伴们发现哪里不对，欢迎批评、指出。感谢授课老师们的无私奉献。如果造成侵权，请联系我删除
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乳腺术中冰冻诊断的几大难点，第一个就是导管内乳头状增生性病变。导管内乳头状增生性病变花样很多，只有你想不到的，没有它长不出来的。在普通HE切片诊断上都很困难，更何况冰冻切片。所以，对于冰冻来说，实际上导管内乳头状增生性病变是不建议冰冻的。
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几乎所有的乳腺专著，只要涉及乳腺冰冻的都会有这句话。如果你怀疑导管内乳头状病变，就不建议做冰冻。本书说的是在大体检查的时候，如果怀疑的话，不建议做冰冻。梅老师认为应该再往前一步，在临床检查超声或者乳管镜的时候，如果发现是个导管内乳头状增生性病，实际上这些病人是不应该做冰冻的。我们要想一下，为什么会得出这个结论？图片
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365站群首先，导管内乳头状增生性病变很容易漏取材。我们刚开始看到的这个病例，就是一个经典的病例，因为没有取到，结果低诊断。我们再进一步分析一下，为什么它容易漏取材？因为这种导管内乳头状增生性病变，尤其是长在中央区的，不像长在周围区的肿物，周围区的肿物周围的软组织的范围比较宽泛，所以手术是有余地的，它各个方面都可以切到不少。但是中央型的肿物临床医生不敢切，越靠近中央的终末的导管内乳头状增生性病变越不敢切，因为再切就皮肤就破了，乳头就下来了。所以像越是这种中央区的病变，肿物一定是靠近组织的一端，一定是偏心性的，甚至肿物就在标本的灼烧缘的地方，烧得很厉害，不是说临床大夫手术不行，是因为她已经没有手术余地了。所以像这样的情况，更要小心，要结合影像学，结合你的观察，在灼烧缘的地方仔细观察才能针对性的取材、取到那个病变，先取到才能进下进一步去判断到底有没有非典，到底有没有浸润？
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比如说这是一个非常典型的导管内乳头状增生性病变的标本，像这样的标本，外科大夫经常会在导管里给你打上染料美蓝。你一看到这样的标本，马上就知道这肯定是一个导管内乳头状增生性病变送冰冻的，这时候你越应该在标本一侧蓝染的区域导管的这种横截面，像切黄瓜段一样，横截面去切开，这样更容易找到病变。打开之后，我们可能一眼就看到了像珊瑚一样的这个地方，它周围还有扩张的导管。你看到之后才能做针对性的取材。最后我们的冰冻切片取得很漂亮，这是旁边那两个扩张的导管，取到了病变才能进一步的诊断。图片
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365建站客服QQ：800083652当然，这个乳头状病变增生的花样非常多，冰冻确诊很困难。像这样的病变，至少我们取到了。所以我们冰冻诊断往往是这样，导管内乳头状增生性病变，增生形式非常多样，具体诊断待石蜡及免疫组化。因为在国内现状下，你完全拒绝临床的冰冻其实是不现实的。但是，当你看到乳头状病变的时候，你的冰冻诊断一定要留有余地，因为它的花样太多了。图片
为什么花样那么多呢？你看乳腺的任何良性的非肿瘤性的增生，甚至分化比较好的浸润性乳腺癌，都可以长在这个导管内乳头状瘤的基础之上。导管内乳头状瘤就像一个杂交果树那个树桩子一样，上面可以杂交任何东西，香蕉，苹果，橘子，梨都可以长，我们冰冻取材是非常有限的，所以很容易低诊断。图片
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为什么会这样？乳腺的增生性病变有各种各样的增生形式，比如说腺体数量增多，腺管扩张，往导管里实性生长等等。但是其中增生效率最高的实际上是导管内乳头状瘤。因为导管内乳头状瘤是带着纤维血管轴心进去，它就是自带粮草的，很容易接受到机体给它的营养，也很容易接受到内分泌的刺激，所以在乳头状瘤的基础结构上，可以增生出乳腺的任何良性或者是恶性的，甚至是浸润性的增生性病变，就是水土非常好，它很容易长。图片
导管内乳头状瘤结构本身就是乳腺良性恶性增生性病变的温床。在此基础之上的癌也通常有这样的特征，它就是受激素调控的，所以一般它是低级别的，核一到二级，激素受体强表达。导管内乳头状肿瘤它的主干是一个温床，乳腺所有的低级别病变都很容易在这个温床上滋生，包括良性的增生，非典型增生，包括低级别的原位癌，包括低级别的浸润性癌，它就是一个连续的谱系，它不光是时间上一步步发展，在空间上也可以同时生长。就这棵树上，真的是同时什么样的病变都可以发生，但是总体来说，如果它发生恶性的病变，一般都是低级别的，比较惰性的，激素受体强表达的。大家想一下，如果是一个低级别的发生在乳头状瘤基础之上的低级别导管原位癌，它本身跟乳腺的普通型导管增生就很难鉴别，特别是旺炽性的UDH，你在这个冰冻上几乎是看不出来的。光看石蜡片子的HE诊断都很困难，都要加做组化，所以你想想，这样的病例如果在冰冻上，我们怎么可能给你精确诊断？我们得冒着多大的风险呀？所以这就是乳头状瘤为什么不建议做冰冻的主要原因之一，就是因为它花样太多，鉴别点太微弱，经常是要通过组化才能鉴别的。
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比如说这两张图，这两张图不是冰冻，是普通的HE切片，染色什么都很好，但是如果说我们不借助任何手段，我们就直接去拍板，说哪个是UDH哪个是癌？其实谁心里都打鼓，最终确诊肯定是要做组化的。实际上左边是一个旺炽性的UDH，右边是一个实性乳头状癌。在石蜡上没有冻过的片子上，我们诊断都是很犹豫，很纠结，很困难的，更何况冰冻上呢？冰冻上几乎是不可能完成的任务。
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比如说这张图，你放到比较中倍或者高倍去看，其实很纠结。导管内乳头状增生性病变，好像有一些不规则的开窗，是不是有点成熟现象,越往里细胞越小？这是一个UDH呢？还是有非典？光看这种局部的视野，你根本就得不到答案。即拍板得了一个答案，也是很不靠谱的，很危险的。好在这个病人呢，你仔细观察她周围，典型的病变出来了。局部粘液池里飘着细胞，实际上啊，它周围这些是原位的实性乳头状癌伴浸润的区域，主要呈富细胞的粘液癌，所以如果这个病例里没有这些浸润的地方，单独就看这些膨胀的导管，其实不敢诊断，这就是导管内乳头状增生性病变它难、它纠结的地方，因为它太复杂，这是第二点。
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第三点，导管内乳头状瘤它本身就可以增生特别活跃，因为它始终受着机体激素的强刺激，刺激增生可以很活跃，哪怕是良性的，也很容易出血梗死。大家想一下，如果它梗死、出血了，机体一定会对它进行修复。修复的时候，间质就是纤维性的修复，早期是肉芽组织，时间长了就玻璃样变瘢痕，在瘢痕的基础之上还会钙化。上皮的修复就是会发生鳞状上皮化生，早期时候鳞化的这些腺体往往是单管状的，就穿插在这些硬硬的间质的之间，形成一种所谓的浸润一样的外观，看起来很像浸润，但是它不是癌，它是一种假浸润。这种假浸润容易造成我们的过诊断，这是非常要命的，其实我们乳腺上很多的比较严重的纠纷病例都是中央区的导管内乳头状瘤发生了旺炽的增生，发生了梗死，修复的时候出现了假浸润，如果在冰冻上一冲动，诊断了一个伴原位癌或者伴浸润癌，可能结果整个乳腺下来了。其实翻一翻这些病例，其中一半都是它造成的，这种过诊断更可怕。
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这是一个中央型的肿物，导管内乳头状增生性病变，增生得非常活跃，上皮都快长实了，诊断大夫就看到了这个区域，纤维结缔组织增生，而且这种纤维结缔组织还不是那种瘢痕一样的结缔组织，它一看就是有炎症新生的纤维结缔组织增生，还伴有这种尖角状的小管儿，这不就是浸润吗？冰冻当时就发了一个导管内乳头状瘤伴原位癌，局灶可疑浸润。术后免疫组化证实，这是一个非常典型的导管内乳头状瘤，伴旺炽性的UDH。
问题就出在没有理解乳头状病变的假浸润。我们总觉得假浸润一般都是在玻璃样变的瘢痕里头，这种新生的结缔组织应该是癌性刺激，这是不对的。因为早期修复就是肉芽，最早期刚梗死的时候就是肉芽，过了一段时间，时间长了一年半载之后才玻璃样变，如果比肉芽再稍微老一点的状态呢，就是这种像促纤维结缔组织增生一样的间质，这样的间质状态跟癌性的间质非常像。并不是说这样的间质只出现在癌里头，只不过这个区域修复的时间不是很长，比肉芽的时间长一点，比疤痕的时间短一点，让你捕捉到这样的结缔组织增生。所以结缔组织的状态跟是不是浸润一点关系都没有，还是要看病变的整体，当你看到一个复杂的中央区的导管内乳头状的增生性病变，你首先要掂量掂量，你敢不敢给它诊断，因为你诊断任何原位的浸润的整个乳腺都会下来。
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该例患者年纪比较大，已绝经多年了，增生方式太活跃，充分取材后，在她的乳腺里取到了几个灶的ADH，说明患者的激素状态不正常。但我们反过来说，这就是一个经典式的教科书式的病例，告诉我们，只要是这种导管内乳头状增生性病变，增生得很旺盛的时候，在你经验不足的情况下，你宁可当做什么都不会看，告诉临床，我不会看，等石蜡，也不要去贸然的做诊断，因为搞不好整个乳腺就下来，尤其这种假浸润的，容易过诊断，是乳腺医疗官司里头最主要的组成部分。我们一定要知道这个病变的复杂性，诊断的时候尽量做一个描述，等石蜡及免疫组化。然后我们可以跟临床去沟通，告知临床，我们落实在纸面上只能是一个含糊的诊断，但是，我们内心感觉，她很有可能伴有原位癌/更倾向于她是良性的，最后还是要等石蜡。我们说到这一步的时候，临床心里就有底了，就会跟这个病人去做一个很宽泛的谈话，说这个病变很复杂，冰冻上不太好定，我们还是等术后的结果。这个病变给我们敲响警钟就是，由于这种病变太复杂，所以我们在这种病变面前一定不要逞强，有的时候认怂是非常明智的。
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导管内乳头状增生性病变它很捣乱，所以，一定要客观的认识到我们对这一类病变在冰冻上的判读就是不全面的。对于它来说，我们一定要低头，宁低勿高，这种病变更建议大家做一个描述，最后怎么去解决？我们可能做不到让临床不送，但是呢，我们可以通过MDT去让跟临床讲这一类病变到底复杂性在哪，通过这种详细的讲解，让我们的临床大夫搞明白这一类冰冻就是很难的，所以我们发一个描述性的诊断，实际上在冰冻中是处理最恰当的。我们所有的疑难病例术中的冰冻其实都是这么处理，术中怎么样去保守一点，术后一定要跟临床大夫讲透讲明白，这样，她将来跟病人解释的时候，她也能说明白，所以这一点很重要，让临床要懂你。
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