2023五力共读

伤寒论

阳明病篇

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前言

这次复盘白虎汤证的知识增加了不少，有鲍老师的保姆式复盘，结合复习《疾病分类入门》阳明篇的助力，学得真心愉快！

01

阳明热证之白虎汤证

★《伤寒论》176条、伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

✐发病途径:开始是太阳伤寒证，自行传为阳明病。

✐脉象:脉浮滑（大而有力）

→表里俱热

→浮主热，热涌于表则脉浮，热盛在外

→滑主热，内热壅盛，热炽于里

✐表有热，里有寒:传抄错误。

✐病机：无形邪热，充斥于表里。

→既不同于承气汤证之里热蕴结，又有别于太阳病之表热郁闭。

✐白虎汤“四大症”:身大热，大汗出，大烦渴，脉洪大

☞补充

适用范围：白虎汤治疗伤寒阳明热证，温病用于治疗气分热证，#生理上都是同一个阳明，所以白虎汤治疗阳明气分热证。

《伤寒论》219条、三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

✐腹满:往往不伴有大便秘结、腹痛的症状，只是胀，与阳明腑实的腹满不同

→是无形的阳明邪热壅滞气机造成

✐身重，难以转侧:身体沉重，不想动

→阳明热邪耗气的表现

✐口不仁:口中腻而不滋味

→阳明热上蒸于口（胃开窍于口）

✐面垢:面色脏脏的，或面部油油的

→阳明热上蒸，迫津外出郁于面部（阳明主面）

→垢:就像洗不干净的脸一样

✐谵语:阳明内热炽盛扰于心神

→严重的话会闭阻心包

✐遗尿:热盛

→一般的阳明内热证是小便短赤

→阳明热证的遗尿是脱证的表现，属于邪气内盛，正气大衰的表现

☞知识点:大热导致的昏迷，有闭证、脱证。

＞闭证:两手握固，牙关紧闭

＞脱证:目合口开，手撒遗尿

✐病位

→太阳、阳明、少阳三经同时发病

→综合看，是阳明热盛，波及到少阳、太阳

✐白虎汤证的治法:辛寒清热

→本证已脱离太阳之表，而又没有形成阳明腑实证，所以不可用汗法与下法，当用清法。

→若误用辛温发汗，等于火上浇油，或使谵语等神志症状加重；

→若过早使用下法，则必然竭阴，导致阳无依托而附于上，额上冷汗出、手足厥冷等危证。

✐白虎汤方组成：石膏、知母、粳米、炙甘草

→石膏:味辛、甘，性大寒，辛味药能行能散，使体内热透发，又不至于因寒凉而使热郁闭于内。

→知母:味苦、性寒，凉润滋阴，滋胃阴、肺阴、肾阴；未雨绸缪，防阳明热盛、热久耗真阴

＞知母可以清阳明热，以助石膏

＞知母还有滋阴的作用:胃阴、肺阴，更重要的是滋肾阴

＞肾阴是一身阴液的根本，阳明胃热容易伤肾阴，肾者，胃之关也

＞糖尿病开始肺胃燥热口渴，发展下去必伤肾阴，多尿，肾病是糖尿病的一个必然结局。

→粳米、甘草:扶正，益气生津，防止气阴两伤

＞制约石膏、知母的寒凉伤脾胃的弊病

✐白虎汤运用禁忌

→【外感温病】白虎四禁：

＞白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也。脉沉者，不可与也。不渴者，不可与也。汗不出者，不可与也。

＞白虎四禁，适用于外感温病，但不可泛用于伏气温病和伤寒。关键是抓住阳明病热盛在里的基本病机。

→【伤寒】禁忌：

＞表不解者，不可下；表不解者，不可与白虎汤，表不解者，不可攻脾。（姚梅龄）

→【内伤】适应症

＞李东垣常用白虎汤和白虎加人参汤治疗内伤消渴病，石膏、知母、甘草用量极小。

✐白虎汤证的其他常见表现

→没有明显的热象，阳明热郁滞较深。如阳明经有热会出现牙龈肿痛，甚至还会出现磨牙

＞小儿稚阳之体，如阳明有热+肠胃积热上攻会出现磨牙的症状☞阳明经热涌动，致磨牙不安。

＞磨牙很重的话，夹有肝风内动的情况☞可用牵正散，息风止痉。

→热邪结聚严重，不仅出现热证之还会出现肿的症状

＞关节突然红肿热痛，如急性关节炎、风湿性关节炎、痛风

＞风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿盛则濡泻

02

阳明热证之白虎加人参汤证

★《伤寒论》26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

✐服桂枝汤:太阳病用了不正当的发汗方法

＞仲景告诉我们使用桂枝汤发汗时要喝热粥以助药力

＞邪已经不在太阳经

✐大汗出，大烦渴不解，脉洪大，邪到了阳明经

→大烦渴:程度比较重的口渴，区别大渴

＞口渴饮水不解释阳明热邪伤津，与发汗太过大汗出有关

＞不但伤津还耗气，单纯的津液损伤口渴的话喝水会得到明显的缓解

＞阳明内热炽盛，伤津口渴，伤气会使体内津液生成受到障碍，津液被热邪耗伤脾胃又生成不足，才会口渴不解

→脉洪大，大脉是阳明热盛的主脉

＞大脉主邪气盛，《内经》“大者病进”

＞洪脉:来盛去衰，心脏收缩期盛，舒张期衰。来盛是邪气盛，去衰是正气伤

✐人参:益气、养阴

→气阴双补的还有山药、黄精

→白虎汤中粳米药店不备，可用山药代替

★《伤寒论》168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

✐伤寒若吐若下后，七八日不解:误治太阳阳明病

✐白虎汤证的基本病机:热结在里，表里俱热

✐时时恶风:大汗出，阳气一时外泄，表气暂时相对的不足，肌腠空疏，就会出现轻度的恶风现象

✐大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者:白虎加人参汤的主要表现

→舌上干燥而烦:口干舌燥

＞热扰心神

＞口渴饮水不解

★《伤寒论》169、伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

✐伤寒无大热:开始是太阳伤寒证，阳明热证是后来传变形成的

→无大热:没有阳明证

✐口燥渴:阳明热证的主要表现

→口渴的程度比较重

✐心烦:就是烦渴

✐背微恶寒者:同时时恶风，说明仍有大汗出

→阳气的两个敏感部位，如果体内阳气不足，会出现背部的寒凉和四肢、手足的发冷

＞背部是督脉运行的位置，督脉是阳经之海

＞四肢为诸阳之本

→大汗出时，体内热量散得太快

★《伤寒论》222、若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。

✐再次表示白虎加人参汤证的主症就是口渴

★《伤寒论》170、伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

✐脉浮，发热无汗:太阳伤寒证

→可能是外有太阳伤寒，又有内热的一个证候

→表寒里热应该用大青龙汤治疗

→有表证先解表或表里双解，不能一下子就用白虎汤进行治疗。

✐白虎加人参汤证的运用

→口渴饮水不解往往见于糖尿病、尿崩症

→糖尿病是一个内分泌的消耗性疾病，由于血糖的增高促使体内的氧化加速，使得有形物质大量耗散，表现出一派阴虚燥热的现象，出现口渴欲饮食习惯小便频多，形体消瘦等症状，中医称为“消渴”

→如果糖尿病的口渴属于肺热、胃热的话，首选用白虎加人参汤进行治疗

→白虎加人参汤适用于热结于里、表里俱热的糖尿病

03

白虎汤与白虎加人参汤的鉴别

✐鉴别:白虎汤和白虎加人参汤

→口燥渴:口燥渴为白虎加人参汤的第一主证。

→脉象:白虎汤脉洪、洪大、洪而有力,偏有余之脉。白虎加人参汤脉芤、脉大,提示正气要衰。

→邪气性质:白虎汤热邪为主,用治热的药。白虎加人参汤有热邪有燥邪,治热的药为主,治燥的药为辅。

→正邪关系:白虎加人参汤,邪气盛为主。白虎加人参汤,正气虚为主。

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参考资料

陈明《伤寒论讲堂实录》